【案件基本信息】

1.裁判书字号

天津市西青区人民法院（2018）津0111民初4882号民事判决书

2.案由：机动车交通事故责任

3.当事人

原告：沈某某

被告：毕某某、沧州某机电公司、某保险公司沧州中心支公司

【基本案情】

原告沈某某诉称：2018年1月11日15时35分，毕某某驾驶冀JH某号车辆沿京福支线由北向南行驶至事故地点时向西右转，遇沈某某驾驶电动自行车沿京福支线由北向南直行，毕某某车辆右侧与沈某某车辆左侧相撞，造成两车车损、沈某某受伤的交通事故。事故发生后，交警部门认定毕某某负事故全责，沈某某无责。故原告起诉，1、要求被告支付原告医疗费185265.54元、住院伙食补助费4800元，共计190065.54元；2、保留二次起诉的权利；3、本案诉讼费由被告赔偿。

被告毕某某、沧州某机电公司辩称：对交通事故的发生及事实经过无异议，对交通队的责任认定无异议。因为投保保险且已投保不计免赔，故应由保险公司承担赔偿责任。被告毕某某是被告沧州某机电公司的员工，事故发生时系职务行为。

被告某保险公司沧州中心支公司辩称：对交通事故的发生及事实经过无异议，对交通队的责任认定无异议。冀JH某号车辆在被告某保险公司沧州中心支公司处投保交强险及限额50万元的商业三者险，并投保不计免赔。该事故发生在保险期内。同意赔偿原告的合理合法的损失，不同意承担诉讼费。

本院经审理认定事实如下：

2018年1月11日15时35分，毕某某驾驶冀JH某号车辆沿京福支线由北向南行驶至事故地点时向西右转，遇沈某某驾驶电动自行车沿京福支线由北向南直行，毕某某车辆右侧与沈某某车辆左侧相撞，造成两车车损、沈某某受伤的交通事故。事故发生后，天津市公安交通管理局西青支队张家窝大队做出第B00821891号《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定毕某某负事故全责，沈某某无责。

事故发生后，原告沈某某到天津市天津医院就诊，截止至2018年2月28日共产生医疗费185104.34元，原告向本院提供了相应的医疗费票据以及住院费用清单，原告提供的医疗费票据中包括非医保的费用为21988.96元。原告同时向法院提供部分外购药以及外购物品的发票。被告某保险公司沧州中心支公司质证认可票据的真实性，但要求扣除15%的非医保用药费用。

针对扣除非医保用药费用的主张，被告某保险公司沧州中心支公司提供了被告沧州某机电公司在投保时盖章的投保单、投保人声明以及《中华联合财产保险股份有限公司机动车综合商业保险示范条款》。

《中华联合财产保险股份有限公司机动车综合商业保险示范条款》第三十六条规定：保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。投保单中投保人签章位置的内容为：“保险人已向本人详细介绍并交付了所投保险合同的条款，并对保险合同和特别约定中有关免责任条款的概念、内容及其法律后果向本人做了明确说明，本人对保险人的说明完全理解、同意”。投保人声明中写明“本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”。被告沧州某机电公司质证认可上述证据中公章的真实性，但表示对其中手写字与公章加盖的时间先后存在异议，就其该项主张，其未提供证据证明。同时被告沧州某机电公司主张其在投保时已投保了不计免赔，故保险公司不应扣除非医保用药的费用。

对于外购药和外购物品与本次交通事故的因果关系，原告明确表示无医嘱及相关证据可以提供。

被告毕某某提供了其为原告垫付费用的收条，收条显示：“今收毕某某前期医药费贰万圆整（20000元）”。原告认可该垫付情况并同意在本案中一并解决垫付事项。同时被告毕某某提供了2018年1月11日产生1239元的医疗费用票据，姓名为“沈福德”，原告质证表示此姓名与原告的姓名不完全一致，故不认可被告毕某某提供的此组证据，但原告明确表示在事故当天，被告毕某某曾为原告垫付过部分医疗费用。被告某保险公司沧州中心支公司亦因姓名不完全一致而不认可该组证据。

被告毕某某表示事故当天除了上述的垫付款项外还为原告垫付了400多元的医疗费，对于被告毕某某的该项主张原告表示由于记不清而不认可。经询问被告毕某某无法提供相关票据或其他证据以证明其该项主张。

原告向本院提供住院病案，显示其于2018年1月12日至2018年2月28日住院，住院期间共计47日。

冀JH某号车辆驾驶人为被告毕某某，所有人为被告沧州某机电公司，该车辆在被告某保险公司沧州中心支公司处投保交强险及限额50万元的商业三者险并投保不计免赔，事故发生在保险期内。被告沧州某机电公司与被告毕某某均主张被告毕某某系沧州某机电公司的员工，事故发生时毕某某的驾驶系职务行为。

【案件焦点】

财产保险合同纠纷案件，保险人主张免责，就责任免除条款明确说明义务的履行、保险事故发生时免责事由的发生以及免责事由与保险事故之间存在因果关系，应当由谁承担举证责任。

【法院裁判要旨】

法院生效判决认为：本次交通事故经公安交通管理部门认定毕某某负事故全责，沈某某无责，事实清楚，符合相关法律规定，予以确认。

受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用赔偿义务人应当予以赔偿。被告沧州某机电公司主张被告毕某某系其员工，交通事故发生时的驾驶行为系职务行为，故被告沧州某机电公司应系本案交通事故的赔偿义务人。

原告向本院提交了医疗费185104.34元的医疗费用票据，被告毕某某提供了1239元的医疗费用票据，虽被告毕某某提供的票据中姓名“沈福德”与原告“沈某某”不完全一致，但结合原告认可被告毕某某曾于事故当天为其垫付医疗费的事实以及“沈福德”与“沈某某”读音相同的情况，本院确认被告毕某某提供的医疗费票据系为原告垫付的费用。故原告的医疗费（截止至2018年2月28日）共计为186343.34元。

被告毕某某主张其除上述垫付的医疗费外还有其他垫付的费用，但在原告不认可的情况下，被告毕某某并未提供相应证据，故对其该项主张本院不予采信。

保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

被告某保险公司沧州中心支公司对于其应扣除非医保用药的主张，提供了有被告沧州某机电公司盖章的投保单、声明以及商业保险条款，被告某保险公司沧州中心支公司提交的证据能够证实其对保险合同中有关免除保险人责任条款进行了说明和提示，且投保人已盖章确认，某保险公司沧州中心支公司已经完成了其提示义务，因此《中华联合财产保险股份有限公司机动车综合商业保险示范条款》第三十六条应生效，其在赔偿医疗费用时应以医保用药为限。超出医保用药范围的部分，本案的赔偿义务人沧州某机电公司应予以承担。但关于扣除非医保用药费用的标准，被告某保险公司沧州中心支公司主张的15%并无相关证据，本院不予采信。

被告沧州某机电公司虽然表示对盖章时间与投保单、声明中内容产生时间的先后顺序存在异议，但其并未提供证据证明其盖章的时间系在投保单、声明中内容之前，故对于其该主张本院予以采信。

住院伙食补助费应参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。根据天津市相关标准，应按每天100元计算。根据原告提供的证据，本院确认原告的住院期间为47天，故本院支持住院伙食补助费4700元。

原告主张的医疗费用中外购药及外购物品并无相关证据证明与此次交通事故的因果关系，故本院对于该部分费用不予支持。

同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。

综上，此次事故发生在冀JH某号车辆的交强险及商业三者险的保险期间内，故被告某保险公司沧州中心支公司应在交强险优先赔偿原告沈某某医疗费10000元（非医保部分）、在商业三者险赔偿限额内赔偿原告沈某某医疗费164354.38元、住院伙食补助费4700元。被告沧州某机电公司应赔偿原告沈某某医疗费11988.96元。

原告尚未治疗完毕，对于其后续发生的医疗费及相关赔偿，其可在后续治疗实际发生后另行主张。

关于被告毕某某垫付的款项21239元（20000元+1239元），双方均同意在本案中一并予以解决，为减少双方当事人诉累，本院将一并予以裁决。

    一审宣判后，原被告均未提起上诉，一审判决生效。

【法官后语】

保险合同当中免责条款和说明义务实际上是保险合同在长期实践经验基础上商业效率和合同双方权利平衡的制度。我国保险法规定保险人对免责条款承担说明义务，其目的在于保护保险合同当中相对弱势的投保人。因此，在保险合同纠纷案件中，保险公司以免责条款为据主张免责，必须证明其已按保险法第十七条的规定尽到了提示和明确说明义务。

一、保险合同免责条款的概念

保险人作为专业的风险经营单位，合理规避自身风险的方式很多，如设计合理的承保风险范围、责任免除条款及免赔额（率）等要求被保险人承担一定的风险管理义务。这些措施对于维护保险人自身的健康运营十分必要。我国《保险法》也规定了许多保险人法定的免责情形。对于什么是保险合同免责条款，我国《保险法》第十七条规定为“保险合同中免除保险人责任的条款”。法律要求保险人对免责条款进行明确说明的立法目的，旨在防止保险人利用格式条款的拟定权，排除自身的主要义务，加重投保人或被保险人的义务或排除其依法享有的权利。因此，免责条款应该理解成保险人在保险合同中约定的对属于承保风险范围内发生的保险事故免除自身承担赔偿责任的条款，不应包括保险人不排除自身保险责任的承担，但限制自身赔偿金额范围的条款，如免赔额（率）的设定，也不包括对于自身承保风险因素、保险标的、保险金额等所做的限制。

二、免责条款的提示与明确说明义务　　

我国《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”依据本条规定，保险人的说明义务有以下特点：一是法定性，即说明义务是保险人的法定义务，保险人不得以合同条款等形式予以限制或者免除；二是先合同性，即说明义务的履行时间是在订立保险合同之前，在双方当事人对合同磋商的阶段；三是主动性，即不以投保人的询问为条件，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当主动向投保人说明合同的内容。由于保险业务具有高度的专业性和技术性，一般投保人对于保险合同中的保险术语的含义不甚了解，加之保险合同多以保险人提供的格式条款订立，投保人对于保险合同条款内容的理解可能存在偏差、误解，导致被保险人、受益人在保险事故发生后得不到预期的保险保障。基于公平原则和最大诚信原则，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及对方当事人重大利益的条款进行说明，以使最终成立的保险合同建立在双方充分理解合同条款含义的基础之上。  

本案中，被告某保险公司沧州中心支公司针对扣除非医保用药费用的主张，提出签订保险合同时告知了投保人有关免责条款，并提供了相关证据材料，即被告沧州某机电公司在投保时盖章的投保单、投保人声明以及《中华联合财产保险股份有限公司机动车综合商业保险示范条款》。其中《中华联合财产保险股份有限公司机动车综合商业保险示范条款》第三十六条规定：保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。投保单中投保人签章位置的内容为：“保险人已向本人详细介绍并交付了所投保险合同的条款，并对保险合同和特别约定中有关免责任条款的概念、内容及其法律后果向本人做了明确说明，本人对保险人的说明完全理解、同意”。投保人声明中写明“本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”。该组证据可以证明，保险人已经向投保人告知并释明了免责条款，故本院对次予以确认。